Name: Leczenie trądziku
SKU: 80
Availability: InStock

Czy choruje pan(i) na choroby przewlekłe, lub ma alergię na jakikolwiek lek? *

Czy był/a Pani/Pan leczona szpitalnie? Kiedy? Z jakiego powodu?

Czy ma Pani/Pan skłonność do nadmiernych krwawień?

Czy przyjmuje Pani/Pan obecnie leki? Jakie?

Czy jest Pani/Pan uczulona/y lub występują nietolerancję na leki? Jakie?

Czy przebyła Pani/pan w ciągu ostatnich 6 miesięcy zawał serca bądź udar mózgu?

Czy przyjmuje Pani/pan leki przeciwzakrzepowe? (np. heparyna, inne)

Czy choruje Pani/Pan teraz lub chorowała w przeszłości na: Żółtaczkę zakaźną, Gruźlicę, Choroby tarczycy, Choroby serca, Nadciśnienie tętnicze, Astmę, Cukrzycę, Padaczkę, Choroby nowotworowe, Chorobę wrzodową żołądka, zapalenie błony śluzowej żołądka/dwunastnicy? Jeśli tak to które z nich?

Dodatkowe informacje

Nie byłam/byłem w stanie zrealizować wizyty u mojego lekarza prowadzącego. (*)

Akceptuję regulamin (*)

Potwierdzam, że wszystkie dane wprowadzone do formularza są zgodne z prawdą (*)

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zamówienia. (*)

Oświadczam, że zamawiany lek/leki zostały mi zlecone przez lekarza do regularnego stosowania i zalecenie to jest w obecnej chwili aktualne. Odnośnie zamawianego leku/leków nie stwierdzono u mnie żadnych działań niepożądanych (jak np. reakcje alergiczne lub nietolerancja), które byłyby podstawą do przerwania leczenia tym lekiem/lekami. (*)

Wywiad Medyczny

Dane Pacjenta

Leczenie trądziku